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Physischer Zustand der zu betreuenden Person

Bettlägerig

Rollstuhl

Rolllator

Kann einwandfrei gehen

Erkrankungen / Sonstiges

Geistiger Zustand der zu betreuenden Person

Fit

Leichte Demenz

Dement

Alzheimer

Aggressiv

Ruhig/Friedlich

Pflegestufe (Pflichtfeld)

0 / keine

1

2

3

Anfallende Tätigkeiten

Benötigte Tätigkeiten, die täglich anfallen

Folgende Tätigkeiten werden benötigt

24 Stunden Betreuung

Krankenhausbesuche

Grundreinigung

Mahlzeitenvorbereitung

Überwachung der Einnahme von Medikamenten

Transport zum Patienten

Einkaufen

Gartenpflege

Bügeln

Arzt- und Apothekenbesuche

Wäsche/Küchenreinigung

Toilettengang/Körperhygiene

Sonstiges

Folgende sonstige Tätigkeiten werden benötigt

Intensive Betreuung

Ja

Nein

Bei sehr schweren Fällen

Tagesablauf der zu betreuenden Person

Haben Sie bereits schon einen Pflegedienst beauftragt?

Ja

Nein

Haben oder hatten Sie bereits eine osteuropäische Pflege- oder Betreuungskraft? (Pflichtfeld)

Ja

Nein

Ab wann wird die Betreuung benötigt? (Pflichtfeld)

Unterbringung der zu betreuenden Person

Unterbringung erfolgt

im Haus

in der Wohnung

Sonstiges

Beschreibung der Lage / Zugänglichkeit / Sonstiges

Entfernung der Einkausmöglichkeiten?

Nachtbereitschaft

Ja

Nein

Haustiere

Keine

1

2

3 oder mehr

Gesamtfläche Wohnung/Haus in qm der zu betreuenden Person

Weitere Personen im Haushalt

Ja

Nein

Hobbies/Wünsche/Sonstiges

Anforderungen an die osteuropäische Pflegekraft

Gewünschte Pflegekraft

Männlich

Weiblich

Egal

Deutschkenntnisse

in Wort und Schrift

Gut

Mittlere Kenntnisse

Grundkenntnisse

Einsatzdauer der Pflegekraft?

Sonstige Wünsche

Alter

30 - 40 Jahre

40 - 50 Jahre

50 +

Egal

Pflegeerfahrung

Ja

Nein

qualifizierte Fachkraft

Führerschein

Ja

Nein

Egal

Welche Erwartungen stellen Sie an die Pflegekraft?

Ab wann soll die Betreuung stattfinden?

Wie sind sie auf uns aufmerksam geworden? (Pflichtfeld)

Weiterempfehlung

Flyer

Internet

Zeitung

Sonstiges

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